El diván del loco

ahora desde Alemania

La residencia en Alemania (Parte I: dudas existenciales)

Saludos de nuevo. En los foros y grupos de Facebook de “españoles en Alemania” aparece alguna que otra vez algún estudiante de medicina o recién MIR planteándose el hecho de venirse a Alemania a hacer la residencia. En esta primera entrada quiero hacer un resumen general sobre las preguntas de ¿es cierto que…?

Primera duda existencial: ¿es cierto que si me voy a Alemania no tengo que hacer examen MIR?¿Es cierto que puedo hacer la residencia que quiera en dónde quiera?¿si no existe MIR… como funciona la residencia?

  • En Alemania te licencias como médico, mandas tu CV al hospital en el que te quieres formar y, tras una entrevista personal con el jefe de servicio y a veces con los de personal del hospital, si las dos partes están de acuerdo empiezas a trabajar con ellos como residente (Assistenzarzt). Si, lo habéis leído bien, aquí no hace falta hacer un examen previo MIR.
  • En teoría poder se puede hacer la residencia de la especialidad que quieras y dónde quieras. Mi experiencia personal hasta ahora ha sido bastante “fácil” encontrar trabajo. También he de decir que no he intentado buscar trabajo en Berlin, por ejemplo. La “leyenda urbana” dice que en las grandes ciudades y en los grandes hospitales pillan sólo a alemanes. Hablando con compañeros míos me he dado cuenta de que en los hospitales grandes de las ciudades grandes cogen a gente con experiencia. He visto ofertas de trabajo para residentes de cirugía plástica y dermatología (no son una especialidad a la que me quiera dedicar así que no he probado a mandar mi CV). Lo que sí que puedo decir de experiencia propia es que encontrar una plaza de cardiólogo no es difícil (no, no estoy haciendo la residencia de cardiología, pero si quisiese sería fácil entrar en una plaza… no como en España…). Por ahora no he encontrado una especialidad en un hospital que sólo tenga a médicos alemanes (incluido cuando quiero derivar a un paciente al hospital de primer nivel de referencia me encuentro muchas veces hablando con otro residente/adjunto extranjero).
  • Vida de un residente en España: preparo el MIR, elijo especialidad + hospital. Me formo en ese hospital (posibilidades de rotación externa) y consigo mi título de especialista al acabar la residencia (siempre que la comisión docente crea que eres suficientemente competente como para darte el título).
  • Vida de un residente en Alemania: aquí existen unos años mínimos de formación y además tienes que acreditar un “libro de formación” en los que se te exigen un número mínimo de procedimientos a acreditar. Ejemplo: para ser especialista de interna/digestivo necesitas acreditar aproximadamente unas 600 gastroscopias, mientras que un internista necesita 150. Una vez acreditado el tiempo/procedimientos te presentas a un examen oral (mínimo 2 veces al año por cada Bundesland): si apruebas tienes tu título de especialista y si lo cargas recibes und “feedback” en el que te dicen dónde la has pifiado, que parte necesitas reforzar para la siguiente convocatoria. El número de hospitales por los que pases da igual (eso si, no te cuenta como tiempo para la especialidad todo aquello que no sean periodos de 6 en 6 meses).

Segunda duda existencial: la temida troncalidad en España… me voy a Alemania y solucionado!

Si alguien esta pensando en poder librarse de la troncalidad viniendo a Alemania siento desilusionaros. La troncalidad no es algo que el Ministerio de Sanidad se haya sacado de la manga para frustrarnos aún más (el hecho de que, por lo que se hasta ahora ya que estoy un poco desentendida del tema, no tengan nada concreto/fijo de lo que va a pasar es otro tema a parte).

Aquí en Alemania el sistema de troncalidad es algo que lleva asentado desde hace bastante tiempo. De hecho ahora mismo llevo 8 meses de medicina interna básica (de los tres años que necesito antes de dedicarme 100% a una especialidad). En España una vez decidida tu plaza te tienes que quedar ahí hasta el final en tu hospital. En Alemania es todo más flexible. Puedes acreditar tu formación en periodos de 6 en 6 meses. (Ejemplo: si trabajo 8 meses en un hospital y luego me voy a otro sólo contarían 6 meses para mi tiempo de formación como residente oficialmente). Puede ser un concepto raro de entender desde nuestra experiencia en España (a mi me confundió también el tema) pero aquí funciona por como están estructurados los hospitales, os lo explico con mi experiencia personal.

Para todos los extranjeros que no controlen alemán al 100% se recomienda empezar por un hospital pequeño para centrarse primero en el idioma y no el el volumen de pacientes a atender (como sucede en los grandes Uniklinikum)

Mis primeros 6 meses los pasé en un hospital pequeño, que yo asimilo a un hospital comarcal de los que tenemos en España. Estructura del hospital: servicio de medicina interna, servicio de cirugía general y servicio de ginecología (centrado en partos mayormente). Toda patología que le quedase “grande” al hospital se deriva a los hospitales de referencia más cercano.

El día a día en la planta de medicina interna del hospital: tienes un poco de todo mezclado. Pacientes 100% cardiológicos como una crisis hipertensiva en la misma habitación que un paciente 100% digestivo con sospecha de hemorragia digestiva y para completar una chica joven con un debut de diabetes mellitus tipo I. Al principio se te hace extraño y sentarte en casa a leer y aprender es difícil porque tienes “un poco de todo y mucho de nada”. La patología más específica la derivas y te quedas con pacientes estables y poco complicados por lo que es una planta ligera y fácil de llevar que te permite centrarte en el idioma (escribir las altas de los pacientes es un suplicio para todo el que se inicie en el idioma alemán… os lo digo de experiencia propia que aún estoy en proceso de pelearme con el idioma). Lo malo de los hospitales pequeños son las guardias, en las que estás sólo (los adjuntos están contactables por teléfono, no siempre de presencia). En un hospital pequeño hay 4 médicos de guardia: el residente de cirugía, el residente de medicina interna, el residente de ginecología y el residente de anestesia (si… los residentes…) por lo que la responsabilidad en las guardias es tremenda. A mi cargo estaba la puerta (de medicina interna), la planta y… lo peor de todo… la unidad de intensivos!! (vale, que los intensivos de nuestra unidad de intensivos no eran lo más instable del mundo… pero desde mi nula experiencia en intensivos…). No sabiendo colocar una vía central y apenas sabiendo estabilizar a un paciente tener la responsabilidad y la seguridad de “en 20 minutillos llego”… Han sido las guardias más estresantes de mi vida, ver en el móvil una llamada de intensivos y empezar con taquicardia no es lo mejor para los nervios de alguien sin suficiente experiencia (somos residentes!!)

Una vez pasados mis primeros meses en el hospital comarcal me decidí mover a uno un poco más grande. En este hospital sólo derivamos casos muy puntuales al hospital de referencia universitario (Stuttgart o Heidelberg). En mis 2 meses de trabajo sólo he derivado a un paciente a neurocirugía (servicio que no tenemos en el hospital).

Aquí tenemos la medicina interna dividida en dos secciones con dos jefes de servicio. Por una parte tenemos el servicio de cardiología y por otro lado tenemos gastroenterología/diabetología/oncología/pneumología, en breves tendremos la pneumología como una unidad a parte. Las secciones de cirugía no las conozco bien pero también están divididos. En este segundo hospital noto más calidad de medicina y docencia.

En las guardias en medicina interna somos 2 ó 3 residentes según el turno y 2 adjuntos de guardia. El residente que está en la unidad de intensivos es el “jefe de turno”, el que está en la puerta es el “segundo a llamar” y el que está en planta/intermediate care es el “pringao”. Yo por ahora solo he hecho en este hospital guardias de “pringao”: eres el responsable de las plantas de interna y de los pacientes en la unidad de intermedios (monitorizados sin ventilación). Siempre que he tenido algún problema/duda una llamada a mis compañeros me la ha resuelto sin necesidad de llamar al adjunto. Los adjuntos están siempre a una llamada de teléfono y en la misma ciudad pero no siempre de presencia.

En los grandes hospitales (de primer nivel de las grandes ciudades) los departamentos están divididos como estamos acostumbrados: Planta de digestivo, cardio, nefro… Por ahora aún no tengo experiencia personal en estos ámbitos, en unos añitos intentaré hacerme con una plaza en un hospital universitario una vez acabe mi tronco común en interna.

Tercera duda existencial: jerarquía y labores del residente en Alemania.

Cada servicio se divide en las siguientes jerarquías:

  1. Chefarzt: El jefe de servicio. Se encarga de la visita a la planta privada (en Alemania en un mismo hospital hay pacientes de seguros públicos y privados…. os lo explicaré en otra entrada), coordinar el servicio y contratar a la gente. Encargado también de hacer las pruebas diagnósticas de los pacientes privados.
  2. Leitender Oberarzt: el que sustituye jefe cuando el jefe no está y el segundo en coordinar el servicio (en mi caso las vacaciones y la división de residentes por planta). También hace técnicas diagnósticas y, si es necesario supervisa la planta (si no hay suficientes Oberarzt)
  3. Oberarzt: esta división no existe en España. Un Oberarzt es un adjunto con experiencia. Es el encargado de hacer las técnicas diagnósticas. No pasa planta todos los días pero debe ver a los nuevos ingresos y mínimo hacer una visita de curvas por día con el médico de planta-intensivo-intermedios
  4. Facharzt: este es un adjunto. Hace trabajo de planta y, si le sobra tiempo, hace técnicas diagnósticas. Tiene más experiencia que un residente y ha hecho el examen de especialidad. Normalmente mis compañeros Facharzt han hecho el examen de medicina interna (son internistas) y se están haciendo a mayores la segunda/tercera especialidad. Para dudas tienen un Oberarzt al que preguntarle y tienen visita de curva una vez al día + visita en habitación de los nuevos pacientes/inestables.
  5. Assistenzarzt: este es el residente. Tu haces normalmente trabajo de planta y, si tienes tiempo, pruebas diagnósticas. Si hay suficientes Assistentarzt/Facharzt en tu hospital puedes estar alguna semana sólo para pruebas diagnósticas. Tienes un Oberarzt al que consultarle tus dudas y todos los días visita de curva + nuevos ingresos.

A los Facharzt/Assistenzarzt se nos llama también Stationarzt o “médico de planta”. Trabajo normal día a día:

  • Mirarse los nuevos ingresos y pedir pruebas
  • Pasar visita
  • Escribir las altas
  • Sacar sangre: en mi nuevo hospital tenemos a una “enfermera especial” encargada de sacar sangre. En su contrato estipulan un número máximo de analíticas por día y si hay más es mi trabajo sacar sangre al paciente. No todas las enfermeras están cualificadas para hacerlo en Alemania. Las gasometrías son trabajo exclusivo del médico.
  • Poner vías: trabajo exclusivo del médico. Me he encontrado con enfermeras que lo saben hacer pero en teoría es trabajo 100% del médico.

En mi poco tiempo aquí he aprendido a poner vías y sacar sangre. La verdad es que no es que lleve mucho trabajo (una vez que lo haces todos los días unas cuantas veces le pillas el truco) pero hay a veces que en pacientes complicados me he tirado media hora hasta encontrar una vía decente. Esa media hora me hubiese venido de maravilla para hacer alguna que otra cosa. Es un trabajo que no valoraba hasta que he venido aquí. Extraño a las enfermeras españolas, están muy muy muy bien formadas y son muchísimo más independientes que las enfermeras de aquí. Un poco más arriba os dije que mis guardias de pringado incluyen atender a las plantas… pues imaginaros una guardia de planta vuestra normal (atendiendo a todas las plantas de interna del hospital) y añadidle poner vías y sacar sangre… (preguntadle a una enfermera cuantas vías/analíticas tiene al día y multiplicad por los casi 300 pacientes ingresados a cargo de interna)

Bueno, hasta aquí por hoy. Se me ha quedado un poco larga la entrada. Si tenéis alguna duda existencial más que se os venga a la cabeza y os pueda contestar no dudéis en preguntar!!

Saludos desde la Selva Negra

Deja un comentario »

Primer paso: La decisión de abandonar la residencia en España

Saludos de nuevo,

he pensado en ir haciendo una cronología de lo que he ido viviendo hasta llegar en algún momento a una entrada que refleje mi situación actual. En este año tengo muchas anécdotas almacenadas en mi cabeza. Empecemos por “el primer paso” o como tomé la decisión de dejar mi plaza de residente en España.

Empezaré siendo sincera. Si en mi examen MIR hubiese tenido número suficiente para hacer una de las especialidades que barajaba no os estaría escribiendo estas líneas desde Alemania. Una vez con mi número de MIR y las posibilidades que tenía sobre la mesa me senté a hablar con las personas más importantes en mi vida de cara a tomar una decisión que condicionaría mi futuro.

Continuando con la sinceridad he de decir que mi primera decisión fue no elegir plaza y volver a presentarme al examen al año siguiente. Era la opción lógica y tenía el apoyo de mi familia al respecto. Sí, como habéis escuchado, mi familia estaba dispuesta a seguir teniendo un año más a ese “ser” entre sus filas, monotemático y que aún por encima usa jergas raras como “neta”, “precentil”, “simulacro”… (dos años después ya no me acuerdo de muchas).

Finalmente después de una larga reflexión decidí aparecí en la puerta del Ministerio con sólo un objetivo. Medicina de familia en un hospital cerca de casa (me permitía ahorrarme el alquiler y así poder tener unos ahorros por un “y si…”). De todas mis posibilidades era la menos mala y la que algo me convencía.

Le di una oportunidad a la medicina de familia después de una larga charla con un familiar muy cercano, una medico de familia de profesión y enamorada de su especialidad y que me animó a darle una oportunidad a “la amiga fea del grupo”. Mi elección de centro de salud fue el que mejor y más completa formación me podía ofrecer (sala de ecografía propia, espirometría, cirugía menor todos los miércoles…).

Los residentes de familia en mi unidad docente empezamos con 6 meses de centro de salud. Me sentí bien y cómoda durante esos 6 meses aunque la vida de consulta no me acababa de convencer del todo. Una de las partes que me enamoró durante este tiempo fue la ecografía, teníamos un ecógrafo en la consulta y mi tutor me lo dejaba usar siempre que quisiese!!

Aprendi ecografía en la facultad gracias a un muy buen profesor de rayos que decía que era el estetoscopio del futuro y que cuando nosotros fuésemos adjuntos sería impensable que un médico no supiese hacer una ecografía básica al lado de la cama del paciente con un ecógrafo portátil. Aprendimos ecografía en la facultad con las imágenes en un proyector. El salto de la facultad al ecógrafo en mano fue grandísimo y, aún por encima, el ecógrafo del que disponíamos no era muy bueno. Y para mi lo más jodido de la ecografía sigue siendo el poder ser capaz de encontrar yo la imagen. Durante esos 6 meses con nuestro ecógrafo aprendí yo sola a hacer ecografía de hígado, vesícula biliar, renal, vejiga urinaria y próstata. La limitación técnica del aparato hacía que un páncreas ni se intuyese, la ecografía de intestino impensable, el útero y la próstata de los pacientes se “intuía”. Aprendí ecografía de batalla, y de las que me ha sacado en estos años esa ecografía de batalla!! (ya os contaré)

Fui siendo consciente poco a poco que la consulta del día a día no me acababa de llenar, que esa parte del trabajo del médico de familia no me acababa de convencer. He de decir que me ha tocado vivir la época de recortes sin sustituciones y listas de pacientes cargadas (cada 7 minutos un paciente). Me ha tocado la época de recortes en las que a un médico de familia no se le permite pedir algunas pruebas, aunque justifique el por qué, por el mero hecho de estar en consulta. No estoy de acuerdo con no hacer una prueba diagnóstica que al paciente le “ahorra” una visita extra al especialista (cuando ya lleva algún resultado que orienta un diagnóstico) por el simple hecho de ser de primaria. Todos deberíamos, en época de recortes, justificar por qué pedimos una prueba cara. Y… si el médico que la pide la justifica y con ello implica un tratamiento/diagnóstico del que se va a beneficiar el paciente… como si la pide el hidrólogo de Cuenca!!

Una vez convencida de que en el día a día de primaria en consulta hasta mi jubilación no me sentiría completa me quedaba la otra salida de los médicos de familia: “la puerta”. La puerta, esa temida puerta. La primera guardia y mi primer paciente. Recuerdo como si fuera ayer a un adjunto que me dijo “toma ve a ver a este paciente” a lo que yo contesté con miedo “PERO SI ES UN NARANJA!!!!!”. Me miró con ternura, me dijo que fuera yendo y hablando con el paciente que el llegaba en un rato.

La vida en la puerta de urgencias me gustaba. Mi hospital no era lo suficientemente grande para tener dividida la urgencia por nivel de estado crítico del paciente, llegaban a las bandejas de los adjuntos y tu elegías el que te daba la gana. En mi estancia en puerta había dos tipos de compañeros residentes, los de los “azules/verdes/amarillos” y los de los “naranjas/rojos”. Yo fui siempre de las que prefería ver a un crítico antes que a el/la paciente X que llega a las 4 de la mañana con una cistitis y que no fue al médico de familia (de tarde) porque no sabia que su médico tenía cupo de tarde… El problema era que yo veía a un crítico muy crítico muy crítico y mientras que lo estábamos estabilizando al poco rato llegaban los de intensiva y se llevaban al paciente… luego teníamos a un crítico que necesitaba ventilación mecánica no invasiva y se iba a la unidad de corta estancia… teníamos un paciente que necesitaba ingreso y bajaba el residente/adjunto de interna a ingresarlo… Durante mi año largo de residencia me he dado cuenta de que la urgencia me gustaba, las guardias me gustaban pero de el otro lado… yo quería ser el que luego seguía tratando al paciente que ingresaba y ver como evolucionaba.

Mi contacto con la planta hospitalaria fue durante 8 meses en distintas rotaciones. Esa parte me encantó. Veía al paciente que había ingresado por la noche, iba viendo su evolución día a día, tomaba decisiones con los adjuntos y veía sus consecuencias a medio plazo. Durante esos meses me di cuenta de como quería ejercer la medicina y que la especialidad que estaba haciendo no me lo iba a poder dar nunca. Siempre me acordaré de un sábado con paciente sordomudo y ceguera en un ojo que tras una buena anamnesis y exploración física me llevó a llamar al internista de guardia (neurólogo que pasaba planta conmigo) y decirle… tengo una hemianopsia temporal de paulatina evolución, tenía sospecha de un tumor y le hice un TAC que creo que lo confirma, vienes y vemos juntos al paciente para ingresarlo? Ese día no había residente de interna por lo que, a escondidas de mis adjuntos de urgencias, ingresé yo (bajo supervisión) al paciente en neurología. Ese día acabé la guardia feliz y realizada. El lunes siguiente el paciente estaba en mi lado de la planta y pude ver su evolución. Así supe en que dirección quería encaminar mi carrera.

Le di una oportunidad a la medicina de familia y la abracé con ilusión. Me desviví en mi trabajo de residencia y mi evaluación del primer año fue la mejor dede que 4 años antes la R4 que acabó cuando yo entré había tenido una evaluación similar. He visto como mi tutor ama su profesión y la ejerce con felicidad día a día y eso repercute en sus pacientes. Me di cuenta de que nunca iba a poder ofrecerles algo así y que no sería feliz siguiendo ese camino hasta el final.

Soy consciente de que elegí una plaza de medicina de familia y la abandoné sin completar mi formación. Soy consciente de que puede ser que alguien que quería mi sitio no lo haya conseguido por mi culpa. Soy consciente de lo que se dice en los foros MIR de la gente que pregunta “me recomendáis coger familia para luego renunciar y volver a presentarme al MIR?”. Siento mucho si alguien en mi año se quedó fuera del cupo o no pudo elegir mi hospital por mi culpa pero… si medicina de familia me hubiese llenado al 100% y me imaginase como médico de familia de aquí a mi jubilación o más allá… ahora mismo estas líneas no estarían escritas desde Alemania.

Un saludo, nos vemos en la próxima entrada.

Deja un comentario »

Seguir

Recibe cada nueva publicación en tu buzón de correo electrónico.

Únete a otros 115 seguidores